ООО «ДИАМАНТДЕНТ»
 Приложение №1 к договору №     
на оказание платных стоматологических услуг

Информированное добровольное согласие 
на рентгенологического обследование 
   Этот документ свидетельствует о том, что мне в соответствии со ст.ст. 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" сообщена вся необходимая информация о предстоящем моем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Подписание Вами данного документа является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства.
   Я,______________________________________________________, обращаюсь в клинику для проведения 
                                                   (фамилия, имя, отчество пациента)
диагностики, лечения зубов и  профилактически заболеваний ротовой полости. Мне были даны подробные объяснения по поводу состояния моих зубов и полости рта и альтернативных методах диагностики и лечения зубов и десен.
   Я информирован(а) о необходимости рентгенологического исследования челюстей до лечения, во время лечения и при проведении периодических контрольных осмотров и согласен(а) на их проведение.
   Я информирован(а), что при отказе от рентгенологического обследования врач не сможет провести качественное лечение, и исключить осложнения после лечения, поэтому значительно ограничит гарантийный срок. Я информирован о противопоказаниях и возможных осложнениях рентгенологического обследования.
   Мне сообщено, что при проведении рентгенологического обследования соблюдаются необходимые меры радиационной безопасности и предоставляются индивидуальные средства защиты. Доза моего облучения во время обследования будет зарегистрирована в медицинской карте в Листе учета дозовых нагрузок при проведении рентгенологического обследования.
   Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты пациента и договора на оказание платных стоматологических услуг, понимаю, что его подписание влечет для меня правовые последствия. 
   Я подтверждаю свое согласие на медицинское вмешательство на предложенных условиях, о чем расписываюсь собственноручно.

   Подпись пациента: 	 /__________________________/
                                                                         (подпись пациента)                                          (ФИО полностью)
   Беседу провел врач: ________________ / __________________________/
                                    (подпись врача)                                        (Фамилия ИО)
Дата «___»		202__г.