ООО «Диамант Дент»
 Приложение №1 к договору №  _________ 
на оказание платных стоматологических услуг 

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство 
Хирургическое лечение зуба(ов)
   Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии со ст.ст. 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", сообщена вся необходимая информация о предстоящем моем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства,
   Я___________________________________________________________________________ проинформирован(а) о
(фамилия, имя, отчество пациента)
поставленном диагнозе и необходимости проведения лечения зубов в соответствии с планом лечения:
Дата	Наименование услуги	Стоимость	ФИО  и подпись пациента	

				

				

				

				

				

				

  
   Удаление зуба(ов). Я осведомлен(а) о возможных альтернативных способах лечения, направленных на сохранение зуба, их преимуществах и недостатках. 
   Мне понятно, что после удаления зуба возникают ощущения дискомфорта (боль) продолжающееся до нескольких дней, по поводу которых врач назначит при необходимости препараты. Осложнения удаления зуба обусловлены анатомо - физиологическими особенностями организма пациента или наличием имеющегося хронического или острого патологического процесса челюстно-лицевой области Мне понятно, что удаление зуба верхней челюсти проводится в непосредственной близости к верхнечелюстной (гайморовой) пазухе, поэтому я соглашаюсь с тем, что возможно возникновение перфорации дна пазухи носа и, как следствие, воспалительные процессы в этой области. При хирургическом вмешательстве в области нижней челюсти, возможно расположение корней зуба в непосредственной близости зоны вмешательства к нижнему каналу, поэтому я соглашаюсь с тем, что возможно онемение языка, губ, подбородка, тканей нижней челюсти, развитие послеоперационных отеков. 
  Я соглашаюсь с тем, что при надлежащем выполнении медицинского вмешательства в редких случаях во время хирургической операции и в послеоперационном периоде возникают нижеперечисленные явления:
•	Болевые ощущения в течение послеоперационного периода;
•	Сохранение припухлости мягких тканей;
•	Повышение температуры и наличие общих симптомов интоксикации;
•	Ограничение открывания рта, увеличение лимфатических узлов;
•	При аномальном расположении зуба - повреждение имеющихся зубов, переломы кости верхней и нижней челюсти, повреждение дна гайморовой пазухи;
   Я соглашаюсь с тем, что при наличии исходного воспаления в области удаляемого зуба, процесс заживления может происходить медленнее, осложниться развитием воспаления в области удаленного зуба, что потребует дополнительного хирургического лечения.  
   Я соглашаюсь с тем, что отсутствие заживления костного послеоперационного дефекта не прогнозируемо и может привести к необходимости последующего этапа оперативного лечения, направленного на пластическое замещение костного дефекта.

   Зубосохраняющие (резекция верхушки корня, цистомия, гемисекция) операции. Мне понятно, что операция проводится с целью сохранения зуба(ов). Альтернативным способом лечения является удаление зуба(ов). Я соглашаюсь с тем, что результатом лечения является неопределенный срок времени (точный срок предсказать невозможно в силу сложности биологического организма) в течение которого не происходит прогрессирования заболевания зуба(ов) и их можно не удалять. 
   Я соглашаюсь с планом проведения подготовительных мероприятий перед началом лечения.
   Я соглашаюсь с тем, что при надлежащем выполнении медицинского вмешательства в редких случаях возникают нижеперечисленные осложнения:
•	Боль, тошнота, воспаление, кровотечение из раны в послеоперационном периоде;
•	Онемение языка, губ, подбородка, зубов;
•	Ощущение дискомфорта после лечения, продолжающееся до нескольких дней;
•	Нарушение целостности верхнечелюстных (гайморовых) пазух, воспалительные осложнения в области верхнечелюстных (гайморовых) пазух;
•	Ограниченное открывание рта;
•	Развитие послеоперационных отеков;
•	В крайне редких случаях - повреждение имеющихся зубов, переломы кости верхней и нижней челюсти. 
   Я соглашаюсь с тем, что во время операции или лечения ситуация может измениться, что потребует от врача дополнительных действий, направленных на достижение оптимального результата. Поэтому точная продолжительность оперативного вмешательства не может быть предсказана и может меняться, а дополнительные процедуры могут потребовать дополнительной оплаты.
   Я понимаю, что невозможно предсказать способность десен и челюстных костей к заживлению у каждого пациента, поэтому я соглашаюсь с тем, что бывают случаи, когда при качественно оказанных медицинских услугах зуб приходится удалять в связи с развившимся осложнениями.

   Хирургическое лечение парадонтита. Мне понятно, что операция проводится с целью сохранения зубов, которые в случае прогрессирования парадонтита придется удалить. Я ознакомлен(а) с планом проведения подготовительных мероприятий перед началом лечения.
   Мне понятно, что основной причиной заболевания пародонта является ослабление защитных сил организма за счет хронических заболеваний, поэтому необходимо выявлять и лечить эти заболевания. В противном случае, вероятность успешного парадонтологического лечения будет значительно ниже. 
   Основной задачей пародонтологического лечения является удаление микроорганизмов с воспаленных тканей в зубном налете, зубном камне, в поддесневых карманах, в остатках пищи под зубными протезами (мостами) и нависающими краями пломб. Лечение не приведет к результату, если после лечебных манипуляций в клинике не поддерживать гигиену дома специальными средствами. Т.к. зубодесневые карманы плохо доступны для домашней гигиены, необходимо приходить в клинику для их обработки. 
   Я соглашаюсь с тем, что при отказе от профессональной гигиены реже, чем 1 раз в 3-6 месяцев (по рекомендации врача), в зубодесневых карманах снова возникает воспаление и лечение придется назначить заново. 
   Я соглашаюсь с тем, что после снятия зубных отложений может появиться повышенная чувствительность зубов, причиной которой стали продукты жизнедеятельности микроорганизмов. Со временем чувствительность зубов нормализуется.
  Мне понятно, что санация полости рта, устранение нависающих краев пломб и коронок необходимы для исключения застревания пищи между зубами и как следствие развития воспаления. Полноценное протезирование позволит разгрузить ослабленные зубы и правильно перераспределить жевательную нагрузку, связать зубы в единый блок для большей их устойчивости. При несоблюдении этого условия произойдет раскачивание и выпадение зубов из-за их перегрузки.
   Мне понятно, что одним из этапов комплексного лечения парадонтита является хирургическое лечение, которое имеет своей целью устранение очагов инфекции в полости рта с целью продления срока службы зубов, оздоровления полости рта и всего организма. 
   В ходе лечения могут быть использованы:
-  консервативные методы (полировка зубов, медикаментозная обработка, снятие зубных отложений, закрытый кюретаж зубодесневых карманов);
- хирургические методы (открытый кюретаж зубодесневых карманов, лоскутная операция, наращивание костной ткани, пластика десны):
   Открытый кюретаж отличается от закрытого тем, что при открытом кюретаже участок десны разрезается и отслаивается, чтобы можно было произвести более глубокий кюретаж. В завершение процедуры кюретажа в карманы наносятся остеогенные препараты для дальнейшей стимуляции роста костной ткани (возмещение потерянной костной субстанции), после чего десна ушивается.
   Хирургическое лечение заболеваний пародонта в отличие от терапевтического лечения позволяет полностью удалить зубные отложения из глубоких пародонтальных карманов и удалить грануляционную ткань, которой заместилась рассосавшаяся кость. 
   Операции по восстановлению костной ткани проводят только после стабилизации воспалительного процесса. Только в том случае, когда пациент соблюдает хорошую гигиену полости рта, не пропускает профилактическую обработку зубодесневых карманов, возникает уверенность в стабилизации процесса. Только в этом случае имеет смысл восполнение утерянной костной ткани. 
   Я соглашаюсь с тем, что при неудовлетворительной гигиена полости рта, снижение сопротивляемости организма и иных случаях, после проведения восстановительной операции возможны следующие реакции:
- повышенная чувствительность зубов;
- отторжение костного трансплантата;
- большее оголение зубов;
- увеличение подвижности зубов с последующим их удалением.
   Я понимаю, что существует вероятность того, что во время осуществления плана лечения, вывится необходимость в частичном или полном изменении плана лечения. Могут потребоваться дополнительные врачебные процедуры, которые невозможно предвидеть заранее. В связи с этим, продолжительность и стоимость лечения может изменяться.                                  
   Я информирован о последствиях отказа от данного лечения: прогрессирование заболевания пародонта, развитие кариеса зубов и его осложнений, появление либо нарастание болевых ощущений; потеря зуба(ов), а также системные проявления заболевания. 

   Синуслифтинг. Мне известно, что только во время оперативного вмешательства может быть окончательно определен объем операции (его расширения или отказ от запланированного объема).
   Последствием отказа от данной операции может быть невозможность установки дентальных имплантатов, в связи с чем придется выбирать иной способ протезирования зубов. 
   Операция заключаются в проведении разреза и откидывания лоскута (десны), препарирования кости для осуществления доступа к полости пазухи, отслаивании слизистой пазухи, введение биопластических материалов и их фиксация различными методами (остеокодукторы, остеоиндукторы или собственная костная ткань), установки барьерной мембраны и ушивании раны. Для забора собственной костной ткани необходимы дополнительные разрезы в полости рта и забор костных блоков или стружки с нижней или верхней челюсти. Имплантаты могут быть установлены одновременно с проведением операции наращивания кости в области пазухи.
   Я соглашаюсь с тем, что после операции в области ее проведения могут быть болезненность и дискомфорт, отёк, гематомы (синяки), онемение языка, губ, подбородка, зубов, а также заложенность носа. Указанные симптомы в большинстве случаев исчезают самостоятельно через 5-10 дней после операции. В редких случаях полное исчезновение всех симптомов может произойти через 3 недели или больше.
   Я соглашаюсь с тем, что при надлежащем выполнении медицинского вмешательства в редких случаях возникают нижеперечисленные осложнения:
•	Кровотечение, натяжение уголков рта с последующим их растрескиванием, нарушение целостности слизистой гайморовой пазухи, что иногда потребует отказаться от продолжения операции;
•	Воспалительные процессы в области верхнечелюстных (гайморовых) пазух, инфицирование операционной раны; 
•	Экспозиция барьерной мембраны, что потребует повторного вмешательства для её удаления;
•	Отсутствие возможности установить имплантат в области операции в будущем;
•	Усугубление патологии височно-нижнечелюстного сустава при её наличии;
•	Возникновение онемения в области оперативного вмешательства, формирование рубца;
   Я соглашаюсь с тем, что существует риск негативных последствий приёма анальгетиков и антибиотиков (при их назначении), в том числе аллергические реакции и нарушение состава кишечной микрофлоры. 
   Я соглашаюсь с тем, что во время операции или лечения ситуация может измениться, что потребует от врача дополнительных действий, направленных на достижение оптимального результата. Поэтому точная продолжительность оперативного вмешательства не может быть предсказана и может меняться, а дополнительные манипуляции могут потребовать дополнительной оплаты.
   Я соглашаюсь с тем, что невозможно предсказать 100% наращивание костной ткани в области верхнечелюстной пазухи или альвеолярного отростка в связи с различной способностью десен и челюстных костей  к заживлению у каждого пациента, что может проявиться тем, что внедренный во время операции материал для наращивания кости утрачивается. Это может привести к необходимости следующего этапа оперативного лечения, направленного на пластическое замещение костного дефекта. 

   Установка мини-имплантатов в область _______________________________________________. Для фиксации мини-имплантата в кости челюсти, с помощью бора формируется небольшое отверстие, где фиксируют мини-имплантат. Операция будет проведена по общепринятой методике, с использованием сертифицированных стоматологических мини-имплантатов. 
   Мне понятно, что ожидаемый результат от лечения в виде устойчивого нахождения мини-имплантата в кости составляет не более 4-8 месяцев, после чего мини-имплантаты начинают постепенно расшатываться (отторгаться организмом) и должны быть удалены либо заменены новыми. 
   Я соглашаюсь, что во время и после операции, в редких случаях могут произойти нижеперечисленные явления, которые могут потребовать дополнительного лечения за отдельную стоимость:
•	припухлость, болевые ощущения, кровотечение из области операционной раны, повышение температуры;
•	общее недомогание, онемение губы, языка, щеки, подбородка или зубов. Точную продолжительность этих побочных ощущений невозможно прогнозировать и в крайне редких случаях они могут быть необратимыми;
•	возможно подвижность и инфицирование раны и развитие воспалительного процесса вокруг головки имплантата в случае не соблюдения пациентом предписанных врачом правил гигиены;
•	аллергическая реакция на медикаменты или анестетики;
•	отторжение мини-имплантатов, что приведет к необходимости их удаления.
 Понимая сущность предложенного лечения и сложность биологического организма человека, я соглашаюсь, что невозможно гарантировать достижение результата лечения. В связи с этим, я соглашаюсь с тем, что результатом качественно проведенной имплантации может быть неблагоприятный исход операции в виде отторжения мини- имплантата ранее 4 месяцев с момента установки. При неблагоприятном исходе операции (удаление или отторжение мини-имплантата) я обязуюсь не предъявлять материальных требований по возврату денег, оплаченных мною за проведенное лечение и использованные материалы и мини-имплантаты.

   Я информировал врача обо всех случаях аллергии на медикаментозные препараты, пищу, укусы насекомых, анестетики, пыль в прошлом и настоящее время. Я обязуюсь незамедлительно сообщать моему лечащему врачу обо всех изменениях моего здоровья.
   Мне разъяснена необходимость применения местной инъекционной анестезии с целью обезболивания медицинских манипуляций. Без анестезии хирургическое вмешательство не может производиться. Местная анестезия проводится в области выполняемой манипуляции и предусматривает одну или несколько инъекций (уколов) с использованием одноразовых игл и карпул. Длительность эффекта может варьироваться от 15 минут до нескольких часов зависимости от вида анестетика и индивидуальной восприимчивости организма и проявляется в потере чувствительности в области обезболивания и временном ощущении припухлости.
   Мне разъяснено, что применение анестезии может привести к аллергическим реакциям организма на медикаментозные препараты, шоку, травматизации нервных окончаний и другими осложнениями.
  Введение раствора проводится при помощи иглы, что травмирует мягкие ткани и может вызвать образование внутреннего кровотечения и гематомы, отечности десны в области инъекции, ограничение открывания рта, которые могут сохраняться в течение нескольких дней и дольше.
   Мне разъяснено, что обезболивание затруднено при выраженном стрессе, в области существующего воспаления, в области моляров нижней челюсти, после употребления алкогольных или наркотических веществ. Я осведомлен(а) о возможных осложнениях во время приема анальгетиков и антибиотиков. Я проинформировал(а) лечащего врача обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам и лекарственным средствам в прошлом и об аллергии в настоящее время, о всех имеющихся у меня заболеваниях. Я подтверждаю, что в Анкете назвал(а) все известные имеющиеся у меня болезни. Я подтверждаю, что добросовестно ответил(а) на все вопросы специалистов, не скрыв никакой информации о состоянии своего здоровья.
   Я информирован(а) о необходимости в течении 24 часов после операции соблюдать полный покой: не работать и не управлять автомобилем, не жевать и не разговаривать; соблюдать щадящую (жидкую) диету и гигиену полости рта. 
   Я понимаю необходимость рентгенологического исследования челюстей до лечения, во время лечения и при проведении периодических контрольных осмотров и согласен(а) на его проведение. Я информирован(а), что при отказе от рентгенологического обследования врач не сможет провести качественное гарантированное лечение и исключить осложнения после лечения. Я информирован(а) о противопоказаниях и возможных осложнениях рентгенологического обследования. Мне сообщено, что при проведении рентгеновского обследования соблюдаются необходимые меры радиационной безопасности и предоставляются индивидуальные средства защиты. Доза моего облучения во время обследования буде зарегистрирована медицинской карте в Листе учета дозовых нагрузок при проведении рентгеновского обследования.
   Я понимаю, что курение, приём алкоголя, употребление сахара, могут повлиять на заживление десны и снижают успех лечения. Я согласен выполнять рекомендации моего врача по приёму лекарственных препаратов в послеоперационном периоде, по уходу за полостью рта и регулярно приходить на контрольные осмотры (по графику, оговоренному с врачом и записанному в медицинской карте стоматологического больного).
   Я получил(а) полную информацию о гарантийных обязательствах на лечение и соглашаюсь с установлением гарантийного срока и срока службы на оказанные услуги, равными каждый одному дню, так как невозможно прогнозировать индивидуальную реакцию организма на хирургическое лечение.
   Я понимаю, что в случае возникновения осложнений указанного заболевания, о которых я информирован(а) в настоящем документе и которые возникли вследствие естественных изменений моего организма, стоимость повторного лечения взимается на общих основаниях в полном объеме.
   Мною заданы интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и получены исчерпывающие ответы и разъяснение на них. Я понял значение всех слов и медицинских терминов, имеющихся в настоящем документе. 
   Я разрешаю использовать информацию о моем заболевании, фотографии моих зубов и полости рта без указания имени и фамилии в научных и учебных целях, для публикации в научной литературе, предоставлять сведения о объеме и стоимости оказанных мне услуг моему Страховщику.
   Я внимательно ознакомился(ась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты пациента, договора на оказание платных стоматологических услуг и понимаю, что его подписание влечет для меня правовые последствия.
   Я подтверждаю свое согласие на медицинское вмешательство для проведения мне хирургической операции на предложенных условиях, о чем расписываюсь собственноручно.
Подпись пациента: _____________________________      	/ 	                                       /
                                                         (подпись пациента)	                                                                       (ФИО полностью)
Беседу провел врач: _____________________________      	/ 	                                       /
                                                                                         (подпись врача)	                                                                               (ФИО)

Дата «____» ______________20__ г